PENYAKIT JANTUNG PADA KEHAMILAN

Kejadian gagal jantung pada kehamilan, telah dikenal sejak pertengahan abab 19. Tapi istilah kadiomiopati baru mulai dbicarakan sekitar 1930-an. Pada tahun 1971, Demakin dan kawan-kawan menemukan pada 27 wanita yang sedang dalam masa nifas menunjukkan kardiomegali, gambaran kardiomegali abnormal dan gagal jantung kongestif. Kondisi ini kemudian disebut kardiomiopati peripartum.

Kardiomiopati peripartum merupakan suatu kardiomiopati dilatasi dengan etiologi yang tidak diketahui. Kondisi ini didefinisikan sebagai :

1. Berkembangnya gagal jantung di bulan terakhir masa kehamilan atau dalam 5 bulan setelah kelahiran.
2. Tidak adanya penyebab gagal jantung.
3. Tidak adanya gagal jantung sebelum satu bulan terakhir kehamilan.
4. Terdokumentasi adanya disfungsi sistolik

Kardiomiopati peripartum relative jarang, tetapi dapat mengancam jiwa penderita. Di negara maju seperti Amerika Serikat (AS), diperkirakan kondisi ini terjadi pada 1 dari setiap 2.289 kelahiran hidup. Keadaan ini lebih sering mengenai wanita Afrika Amerika. Angka kejadian pastinya sangat bervariasi. Angka tertinggi ditemukan di Haiti dengan kejadian 1 dari 300 kelahiran hidup atau 10x lebih tinggi dari AS.

Kardiomiopati peripartum lebih sering ditemukan pada wanita multipara. Kondisi ini dilaporkan lebih sering pada wanita yang hamil anak kembar dan pada wanita dengan preeklamsia. Tapi kedua kondisi ini berhubungan  dengan tekanan onkotik serum yang lebih rendah, yang dapat menjadi faktor predisposisi edema paru non kardiogenik pada wanita dengan stressor lain.

Etiologi

Kardiomiopati peripartum merupakan salah satu bentuk penyakit miokardial primer idiopatik, yang berhubungan dengan kehamilan. Beberapa mekanisme etiolog telah diajukan. Tetapi tidak satupun yang dapat menjelaskan dengan pasti bagaimana penyakit ini bisa muncul.

Beberapa kaadaan yang diperkirakan dapat menjadi penyebab, atau mekanisme terjadinya kardiomiopati peripartum, antara lain :

• Miokarditis: Melvin dan kawan-kawan membuktikan adanya miokarditis dengan melakukan biopsi endomiokardial, pada pasien dengan kardiomiopati peripartum. Dikatakan bahwa hipotesa menurunnya sistim kekebalan selama hamil, dapat meningkatkan replikasi virus dan kemungkinan untuk terjadinya miokarditis meningkat. Infeksi virus yang bersifat kardiotropik.
• Aportosis dan inflamasi.
• Respon abnormal hemodinamik pada kehamilan: perubahan heodinamik selama kehamilan dengan meningkatnya volume darah dan curah jantung, serta menurunnya afterload. Sehingga, respon dari ventrikel kiri untuk penyesuaian menyebabkan terjadinya hipertrofi sesaat.
• Faktor-faktor penyebab lain: efek tokolisis yang lama, kardiomiopati dilatasi idiopatik, abnormalitas dari relaxine, defisiensi selenium dan sebagainya.
• Laporan kasus dan pengalaman menunjukkan adanya ejeksi fraksi yang rendah, yaitu sekitar 10-15% pada pasien dengan preeklamsia berat. Normalisasi ekokardiogram baru bisa dicapai dalam 3-6 bulan. Preeklamsia termasuk faktor risiko, tetapi pada beberapa kasus kondisi ini justru bisa menjadi penyebab. Edema paru non kardiogenik memiliki banyak penyebab yang juga harus dipertimbangkan.
• Sebuah penelitian tahun 2005 menemukan, 8 dari 26 pasien yang terinfeksi parvovirus B19, virus herpes manusia 6, virus Epstein-Barr dan sitomegalovirus terdeteksi setelah analisa molekuler spesimen biopsi miokardial.
• Otoantibodi terhadap protein miokardial telah teridentifikasi pada pasien dengan kardiomiopati peripartum, tetapi tidak pada pasien dengan kardiomiopati idiopatik.

Wanita yang Berisiko

Adanya beberapa faktor yang menyebabkan seorang wanita mengalami kardiomiopati peripartum, di antaranya :

• Multiparitas.
• Usia maternal yang sudah lanjut (walau penyakit ini dapat mengenai semua usia, insiden meningkat pada wanita berusia>30 tahun).
• Kehamilan multiofetal.
• Preeklamsia
• Hipertensi gestasional.
• Ras Afrika-Amerika.

Mortalitas dan Morbiditas

Angka mortalitas dari berbagai penelitian berskala kecil, berkisar 7-50%. Setengah kematian terjadi dalam 3 bulan setelah kelahiran. Penyebab terbanyak adalah gagal jantung progresif, aritmia atau tromboembolisme. Angka kematian yang dihubungkan dengan kejadian embolik, dilaporkan sebanyak 30%.

Dalam keadaan akut, hipoksia pada ibu hamil dapat menyebabkan tekanan pada janin. Sementara thromoembolik bisa mempersulit kardiomiopati peripartum, karena dapat menyebabkan kondisi hiperkoagulabilitas pada kehamilan. Aliran darah yang rendah dapat memicu thrombosis vena, atau terjadi embolisme arterial akibat ventrikel kiri yang terdilatasi berat.

Ketika seorang wanita hamil terdiagnosa menderita kardiomiopati peripartum, berikan antikoagulasi antepartum dengan heparin subkutan. Lanjutkan sampai 6 minggu setelah kelahiran. Untuk beberapa alasan, unfractionated heparin memberikam lebih banyak manfaat, dibanding low molecular weight heparin selama periode antepartum.

Manifestasi Klinis

Pada kehamilan normal, dispnea ringan adalah hal yang wajar. Banyak gejala yang dialami pasien penyakit jantung, juga dialami pasien dengan kehamilan hormal. Dispnea, pusing, orthopnea dan penurunan kapasitas kemampuan fisik, merupakan gejala normal yang terjadi pada wanita hamil.

Pada penderita kardiomiopati peripartum, gejala-gejalanya sama pada pasien dengan disfungsi sistolik yang tidak hamil. Perlu dilakukan evaluasi lebih jauh, pada orang dengan gejala-gejala berikut: batuk, orthopnea, dispnea nokturnal paroksismal, kelelahan, palpitasi, hemoptisis, nyeri dada dan nyeri pada perut.

Pada kehamilan normal, karena ada peningkatan progestin endogen, volume tidal respirasi meningkat dan pasien memiliki kecenderungan mengalami hiperventilasi. Meski demikian, kecepatan repirasi seharusnya masih normal. Kehamilan normal ditandai penurunan gelombang X dan Y yang berlebihan pada vena di leher. Tetapi tekanan vena di leher seharusnya juga masih dalam kondisi normal.

Jika dilakukan auscultation pada jantung, akan terlihat suatu murmur ejeksi sistolik di sudut sterna kiri bagian bawah, di atas daerah paru pada 96% wanita. Murmur aliran arterial paru ini cenderung lebih tenang, saat inspirasi. Murmur diastolik butuh evaluasi lebih jauh S1 mungkin berlebihan dan pemisahan S2 mungkin lebih menonjol karena peningkatan aliran darah di sisi sebelah kanan. Sedangkan S3 merupakan temuan normal pada kehamilan.

Edema peripheral terjadi pada sepertiga wanita hamil sehat. Meski begitu, waspadai perubahan secara tiba-tiba berupa pembengkakan di akhir masa kehamilan, yang memungkin tidak normal dan harus diselidiki lebih jauh.

Pada wanita dengan kardiomiopati peripartum. tanda-tanda gagal jantung sama dengan pasien yang mengalami disfungsi sistolik yang tidak hamil. Mereka umumnya mengalami takikardi dan pernurunan oksimetri denyut. Tekanan darah normal. 

Temuan fisik kardiomiopati peripartum, meliputi peningkatan tekanan vena leher, kardiomegali, suara jantung ketiga, komponen pulmonik suara jantung kedua yang keras, regurgitasi mitral dan atau tricuspid, pulmonary arles, pemburukan edema peripheral, aritmia, fonemena embolik dan hepatomegali.

Pemeriksaan Laboratorium

Preeklamsia seharusnya bisa disingkirkan, berdasar riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan darah. Pada riwayat kesehatan, penderita mengalami sakit kepala, gangguan penglihatan, nyeri abdominal sisi bagian kanan dan pembengkakan tangan atau wajah.

Pada pemeriksaan fisik, bisa ditemukan vasospasma retina, terdengar S4 saat dilakukan auscultation pada jantung, hiperrefleksia/klonus, kekakuan pada quadran bagian atas kanan dan terdapat edema di wajah atau tangan.

Pemeriksaan laboratorium akan ditemukan abnormalitas pada kadar serum kreatinin, yang meningkat lebih dari 0,8 mg/dL, kadar hemoglogin lebih dari 13 g/dL (karena ada kebocoran kapiler dan hemokonsentrasi) peningkatan kadar enzim lever, trombositopenia, hasil urin dipstick test mengindikasikan lebih dari "1+" protein, penurunan kliren kreatinin urin 24 jam (normal 150% di atas kadar wanita tidak hamil atau mendekati 150 mL/min), dan proteinuria lebih dari 300 mg.

Pemeriksaan urin: Trace atau proteinuria 1+ bisa normal. Proteinuria 2+ atau lebih tinggi menunjukkan preeklamsia. Kesampingkan infeksi. Kultur urin bisa membantu mengesampingkan infeksi. Ukur oksimetri denyut.uji serologis, bisa mengesampingkan penyebab lain kardiomiopati, termasuk infeksi (misalnya viorus, rickettsial, HIV, syphilis, Chagas disease, diphtheria toxin). Kesampingkan etologi toksin, seperti alkohol dan kokain.

Pemeriksaan Penunjang Elektrokardiografi (EKG)

Perubahan normal pada pembacaan EKG yang muncul selama kehamilan, mencakup sinus takikardi, pergesaran axis QRS ke kiri atau ke kanan dan denyut prematur atrium dan ventrikel. Denyut prematur atrium dan ventrikel, sinus aritmia, sinus arrest dengan irama nodal escape, wandering atrial pace maker dan paroksismal supraventrikular takikardi, umumnya tidak terjadi selama proses melahirkan.

ST segment elevasi, depresi, atau perubahan amplitudo gelombang P.QRS, atau T harus diinterpretasikan secara hati-hati. Beberapa ahli melaporkan, hal ini tidak menjadi masalah. Dengan tidak adanya gejala, banyak perubahan EKG yang tidak spesifik ini tidak membutuhkan evaluasi lebih lanjut. EKG lebih berguna untuk mendiagnosa aritmia dari pada untuk menggambarkan kelainan struktural.

Ekokardiografi

Ekokardiografi (m-mode, two-dimensional, Doppler) merupakan tes diagnostik non invasif yang terpilih pada kehamilan dan tidak menimbulkan bahaya terhadap janin. Prosedur ini menyediakan informasi mengenai cadangan kardiovaskular, termasuk diagnosa definitif dari berbagai kelainan struktural. Trasesophageal echocardiography aman dan berguna untuk menyelidiki kelainan jantung kongenital yang kompleks dan endokarditis infektif, terutama pada pasien dengan katup prostetik. Atau pasien yang sebelumnya menjalani operasi.

Perubahan ekokardiografi normal selama kehamilan, mencakup peningkatan ukuran jantung dan massa ventrikel diri. Sebuah efusi perikardial yang kecil, dapat tercatat. Penyelidikan lain menunjukkan regurgitasi ringan pada katup, yang tidak memiliki makna klinis. Bagaimana pun,  kelainan apa pun pada ekokardiogram membutuhkan evaluasi klinis. Gambaran ekokardiografi yang menunjukkan disfungsi sistolik ventrikel kiri dengan fraction shortening yang menurun atau nilai freksi ejeksi, yang juga menurun.

Radiografi Dada

Paparan terhadap sinar X, terutama selama trimester pertama, dapat berbahaya terhadap janin, maka harus dihindari selama kehamilan. Radiografi dada normal dengan memberi penutup pada abdomen, memberi dosis sekitar 0,1 rad terhadap ibu dan hanya sekitar 0,008 rad terhadap janin. Ini berarti janin dapat terpapar terhadap 625 kali radiografi dada sebelum melebihi batas 5 rads untuk durasi pada kehamilan.

Perubahan yang terlihat pada radiografi dada pada kehamilan normal, dapat menggambarkan adanya penyakit jantung. Hal ini mencakup peningkatan ringan ukuran jantung, pergeseran jantung secara horizontal yang meningkat seiring gestasi, batas jantung kiri dan suplai pembuluh darah pulmonal yang penuh, seiring pembesaran palsu (pseudoenlargement) di atrium kiri yang berkaitan dengan lordosis tulang belakang.

MRI

Prosedur ini hanya memberi sedikit peranan, walau terdapat peningkatan minat dan penelitian dalam hal ini. MRI (Magneting Resonance Imaging) merupakan model yang menarik untuk penyelidikan selama tidak melibatkan iradiasi. Bagaimana pun, berbaring secara datar merupakan masalah yang serius pada kehamilan dengan penyakit jantung.

Radioisotope Scanning

Radioisotope scan, seperti thallium scan atau positron emission tomography dapat menghasilkan radiasi, sehingga berpotensi mendatangkan resiko pada kehamilan. Informasi yang sama dapat diperoleh menggunakan modalitas lain, seperti stress echocardiography, yang tidak menggunakan radiasi. Uji latih dapat dilakukan secara aman pada kehamilan, untuk menduga penyakit jantung iskemik atau kapasitas fungsional..

Pemeriksaan Invasif

Kateterisasi jantung menghasilkan paparan sekitar 0,005 rad terhadap janin yang telah dilindungi penutup. Jika kateterisasi jantung diperlukan, akses dari arteri radialis atau arteri brakialis sebaiknya digunakan, daripada menggunakan akses dari arteri femoral. Ini akan menghasilkan paparan radiasi yang lebih sedikit terhadap janin. Akses dari arteri radialis sekarang lebih popular, daripada pendekatan dari arteri brakhialis. Dan, dengan kateter yang lebih kecil dan bentuk balon dan stent yang lebih baik,  percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) dapat dibawa keluar secara aman melalui rute arteri radialis, jika diperlukan.