PERSALINAN DESTRUKTIF

PERSALINAN DESTRUKTIF

( Embriotomi )

Batasan :

Terdapat sejumlah tindakan pembedahan obstetri yang bertujuan untuk memperkecil ukuran kepala, memperkecil ukuran bahu atau volume rongga dada pada janin mati dengan tujuan agar dapat dilahirkan per vaginam. Pada era modern tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi dan digantikan dengan tindakan sectio caesar yang dianggap lebih aman untuk keselamatan ibu.

Jenis tindakan:

1. Kraniotomi
2. Dekapitasi
3. Kleidotomi
4. Eviserasi
5. Spondilotomi
6. Pungsi

Indikasi:

1. Janin mati dan ibu dalam keadaan bahaya (maternal distress) atau
2. Janin mati dan tak mungkin lahir secara spontan

Syarat:

1. Janin sudah mati, kecuali pada kasus hidrosepalus, hidrops fetalis atau pada kleidotomi
2. Conjugata vera lebih dari 6 vm
3. Pembukaan servik > 7 cm
4. Ketuban sudah pcah
5. Jalan lahir normal

KRANIOTOMI

Definisi:

Tindakan untuk memperkecil ukuran kepala janin dengan cara memberi lubang dan mengeluarkan isi tengkorak, sehingga janin dapat dilahirkan pervaginam.

Tindakan kraniotomi biasanya disusul dengan ekstraksi kepala dengan menggunakan kranioklast sehingga tindakan ini lazim disebut sebagai tindakan perforasi & kranioklasi

Alat yang digunakan:

1. Pisau bedah (scalpel)
2. Perforator SIMPSON
3. Kranioklast
4. Cunam BOER
5. Cunam Mouzeaux

Perforator SIMPSON:

• Peforator memiliki dua daun dengan tepi tajam dan ujung yang runcing, masing-masing dibatasi dengan “ bahu penahan “
• Tangkai perforator bila daun sedang dalam keadaan tertutup, akan dalam keadaan terbuka dengan sebuah “penahan”
• “Penahan” tersebut menjaga agar daun perforator selalu dalam keadaan tertutup
• Dengan menekan gagang secara serempak, daun perforator akan terpisah satu sama lain ( terbuka )

Cranioclast BRAUN:

• Terdiri dari dua daun ( sendok jantan dan betina ) yang pemasangannya dilakukan secara terpisah.
• Sendok jantan dimasukkan kedalam lubang ditengkorak kepala janin.
• Sendok betina diletakkan pada daerah muka janin.
• Penguncian dilakukan setelah kedua daun terpasang dengan benar.

Tehnik:

1. Ibu dalam posisi lithotomi.
2. Tangan kiri operator dimasukkan secara obstetrik kedalam jalan lahir dan diletakkan diantara kepala janin dan bagian simfisis menghadap ke bawah. Seorang asisten melakukan fiksasi kepala janin dari sebelah luar disebelah atas simfisis. (gambar 3)
3. Dengan pisau bedah, dibuat lubang pada ubun-ubun besar atau sutura sagitalis.
4. Perforator Naegele dalam keadaan tertutup dimasukkan jalan lahir secara horisontal dengan bagian lengkung berada diatas dan ujung yang runcing mengarah kebawah dibawah perlindungan telapak tangan kiri ( agar tidak mencederai dinding vesica urinaria) dan selanjutnya ujung perforator dalam keadaan tertutup dimaskkan kedalam lubang pada kepala janin yang sudah dibuat sebelumnya.
5. [ memasukkan perforator dapat dilakukan tanpa terlebih dulu membuat lubang pada ubun-ubun besar atau sutura sagitalis yaitu dengan cara menembuskan langsung perforator ke kepala janin ; dalam hal ini, agar ujung perforator tidak meleset maka arah perforator harus tegak lurus dengan kepala janin ]
6. Setelah perforator berada didalam tengkorak kepala janin, lubang perforasi diperlebar dengan cara membuka dan menutup perforator dalam arah tegak lurus dan horisontal sedemikian rupa sehingga lubang perforasi berbentuk irisan silang ( gambar 4 )
7. Dengan perlindungan telapak tangan kiri, perforator dikeluarkan dalam keadaan tertutup dari jalan lahir.
8. Jaringan otak tak perlu dikeluarkan secara khusus oleh karena akan keluar dengan sendirinya saat ekstraksi kepala.

Gambar 3. Asisten operator menahan posisi kepala agar tidak tertdorong keatas saat perforator dimasukkan rongga kepala

Gambar 4. Membuka dan menutup perforator untuk melebarkan lubang perforasi

Ekstraksi kepala:

Untuk melakukan ekstraksi kepala dapat digunakan:

1. Pemasangan cunam Muzeaux sebanyak 2 buah pada kulit kepala janin
2. Cranioclast Braun

Cunam Muzeux

Untuk ekstraksi kepala setelah tindakan perforasi hanya boleh dilakukan dimana kulit kepala masih kuat dan hubungan antara tulang kepala masih kuat dan kepala janin sudah didasar panggul.

Tehnik:

• Dengan perlindungan spekulum, 2 buah cunam Museux dipasang satu diatas dan satu dibawah lubang perforasi.
• Setelah cunam menjepit kulit kepala dengan baik, dilakukan traksi searah sumbu jalan lahir sambil mengikuti gerakan putar paksi dalam.
• Setelah suboksiput dibawah simfisis, dilakukan elevasi kepala sehingga secara berurutan lahirlah ubun-ubun besar, dahi, muka dan dagu.
• Setelah kepala janin lahir, tubuh janin dilahirkan dengan cara seperti biasa.

Cranioclast BRAUN

• Tangan kiri dimasukkan kedalam jalan lahir.
• Sendok jantan dipegang dengan tangan kanan secara horisontal dengan bagian yang bergerigi menghadap keatas, kemudian dimasukkan kedalam lubang perforasi sedalam mungkin ; bagian sendok yang melengkung diarahkan kemuka janin dan tangkainya dipegang oleh asisten.
• Sendok betina dipegang seperti memegang pensil, dengan arah sejajar pelipatan depan paha, sendok betina dimasukkan kedalam jalan lahir sedemikian rupa sehingga daun cranioclast betina terletak di wajah janin.
• Kedua sendok cranioclast ditutup, dilakukan pemeriksaan dalam untuk memeriksa apakah ada bagian jalan lahir yang terjepit dan apakah pemasangan instrumen sudah benar.
• Bila pemasangan sudah benar, kedua sendok cranioclast dikunci serapat mungkin dan dikerjakan ekstraksi kepala dengan menarik pemegang cranioclast.
• Arah traksi harus sesuai dengan sumbu panggul dan diikuti dengan gerakan putar paksi dalam.
• Setelah occiput nampak dibawah arcus pubis, dilakukan elevasi keatas pada tangkai cranioclast sehingga secara berurutan lahir ubun-ubun besar, dahi, muda dan dagu anak.
• Setelah kepala lahir, kunci cranioclast dibuka dan daun cranioclast dibuka satu persatu kemudian tubuh anak dilahirkan dengan cara seperti biasa.

Gambar 6. Memasukkan sendok jantan kedalam lobang perforasi yang sudah terbentuk

Gambar 7. Memasang sendok betina yang berlubang dibagian depan wajah anak.

Catatan :

• Pada letak sungsang, kraniotomi dikerjakan pada foramen magnum melalui arah belakang atau dari arah muka dibawah mulut.
• Setelah dikerjakan perforasi, ‘after coming head’ dilahirkan dengan cara seperti persalinan kepala.
• Bila saat ekstraksi kepala terdapat tulang tengkorak yang terlepas maka serpihan tulang tersebut diambil dengan cunam BOER agar tidak melukai jalan lahir saat dilakukan ekstraksi kepala.

Gambar 8 ( kiri ) Melakukan perforasi pada after coming head dari bagian belakang

Gambar 9 ( kanan ) Melakukan perforasi pada after coming head dari arah depan

DEKAPITASI

Definisi :

Tindakan untuk memisahkan kepala dari tubuh janin dengan cara memotong leher janin.

Indikasi : Letak Lintang

Tehnik:

1. Dengan pengait BRAUN
1. Bila letak janin adalah letak lintang dengan tangan menumbung, maka lengan yang menumbung diikat dulu dengan tali (dengan ikatan SIEGEMUNDIN agar tidak masuk kembali kejalan lahir) dan ditarik kearah bokong oleh asisten.
2. Tangan operator yangdekat dengan leher janin dimasukkan kedalam jalan lahir dan langsung mencekap leher janin dengan ibu jari didepan leher dan jari-jari lain dibelakang leher.
3. Tangan lain memasukkan pengait BRAUN kedalam jalan lahir dengan ujung menghadap kebawah. Pengait dimasukkan jalan lahir dengan cara menyelusuri tangan dan ibu jari operator yang berada didalam jalan lahir sampai menemui leher dan kemudian dikaitkan pada leher janin.

d. Dengan pengait ini, leher janin ditarik kebawah sekuat mungkin dan kemudian diputar kearah kepala janin (pada saat yang sama, asisten memfiksasi kepala anak dari dinding abdomen) untuk mematahkan tulang leher janin.

Gambar 11 ( kiri ) Memasukkan pengait kedalam jalan lahir

Gambar 12 ( kanan ) Memasang pengait pada leher janin

1. Jaringan lunak leher kemudian dipotong dengan gunting SIEBOLD secara avue sedikit demi sedikit sampai putus.
2. Setelah kepala anak terpisah, tubuh dilahirkan dengan menarik lengan janin dan kemudian kepala dilahirkan secara Mouriceau.

Gambar 13 ( kiri ) Melahirkan tubuh janin dengan menarik lengan

Gambar 14 (kanan ) Melahirkan kepala dengan cara Mouriceau

1. Dengan gunting SIEBOLD

1. Tangan penolong yang dekat dengan kepala janin dimasukkan kedalam jalan lahir.
2. Dipasang spekulum vagina.
3. Dengan dilindungi oleh telapak tangan yang didalam jalan lahir, leher janin dipotong sedikit demi sedikit dengan gunting SIEBOLD secara avue mulai dari kulit, otot dan tulang leher.
4. Setelah kepala anak terpisah, tubuh dilahirkan dengan menarik lengan janin dan kemudian kepala dilahirkan secara Mouriceau.

1. Dengan gergaji GIGLI
1. Gergaji kawat GIGLI dilingkarkan di leher janin.
2. Dengan perlindungan dua buah spekulum vagina atas dan bawah, gergaji dinaik turunkan sampai leher janin putus.
3. Badan dan kepala anak dlahirkan dengan yang sudah dijelaskan diatas.

Gambar 16. Gergaji kawat GIGLI

Gambar 17. Pemasangandan pemotongan leher dengan kawat

KLEIDOTOMI

Definisi : Tindakan memotong atau mematahkan 1 atau dua buah klavikula untuk memperkecil diameter lingkar bahu.

Indikasi: Distosia bahu

Instrumen: Gunting Dubois atau Gunting SIEBOLD

Tehnik :

• Pasien berada pada posisi lithotomi
• Satu tangan operator masuk jalan lahir dan langsung memegang klavikula bawah
• Dengan spekulum yang terpasang di vagina, tangan lain melakukan pemotongan klavikula bersamaan dengan tindakan ini, assisten melakukan fiksasi kepala dari arah luar
• Bila dengan satu klavikula yang terpotong, bahu masih masih belum dapat dilahirkan maka dapat dilakukan pemotongan klavikula kontraleteral

Gambar 18 Kleidotomi

EVISERASI atau EKSENTERASI

Definisi: Tindakan merusak dinding abdomen atau thorax untuk mengeluarkan organ viseral

Indikasi: Letak lintang

Hidrops fetalis

SPONDILOTOMI

Definisi: Tindakan memotong ruas tulang belakang

Indikasi: Letak lintang dorso inferior

PUNGSI

Definisi: Tindakan untuk mengeluarkan cairan dar kepala janin

Indikasi: Hidrosepalus

Tehnik: Transabdominal atau transvaginal

Gambar 19 Pungsi , Hidrosepalus pada presentasi kepala yang menyebabkan distosia, pungsi dilakukan melalui ubun-ubun besar (bila mungkin), Pasca pungsi, kepala mengecil dan ditarik dengan cunam Mouseaux

Sumber Bacaan :

1. Douglas GR, Stromme WB: Operative Obstetrics, Appleton-Century-Crofts, Inc New York, 1963
2. Husodo L: Pembedahan Vaginal Dengan Merusak Janin dalam ILMU KEBIDANAN (ed) edisi ke 3 YBPSP, Jakarta 1997
3. Martius G: Operative Obstetrics:Indication and Techniques, George Thieme Verlag Rudigerstrabe, stuttgart, 1980
4. Myerscough PR: Munro Kerr’s Operative Obstetrics 9^th ed, A Bailliere Tindal, London, 1978